Mẫu giấy số 01 xác nhận phục vụ lưu thông tại Bình Dương
Biểu mẫu số 01 cho người lao động trong các cơ sở, hộ sản xuất, kinh doanh di chuyển từ nơi cư trú đến nơi làm việc theo công văn số 3662/SGTVT-QLGT Bình Dương 09/10/2021.
(Biểu mẫu số 1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------------
GIẤY XÁC NHẬN PHỤC VỤ LƯU THÔNG
Cho người lao động trong các cơ sở, hộ sản xuất, kinh doanh
di chuyển từ nơi cư trú đến nơi làm việc
---------------------------------------------
- Họ và tên: …….…….…….…….……, Giới tính: …….…….…………………
Ngày sinh: ....………………………………………………………………………
- Số CCCD/CMND: …….…….………………………………………………….
- Số điện thoại: …….…….……………………………………………………….
- Tiêm vaccine: …….…….……………………………….. 01 mũi £, 02 mũi £
- Nơi ở hiện nay: ….…….…….…….…….…………………………………….
- Nơi làm việc: …….…….…….…….…….……………………………………...
Địa chỉ nơi làm việc: …….…….…….…….…….………………………………...
- Chức vụ/vị trí việc làm: …….…….…….…….………………………………...
- Tuyến đường, lộ trình di chuyển {(từ nơi ở hiện nay(5) đến nơi làm việc (6))}:
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
+ Doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh xác nhận người có tên trên là người lao động của doanh nghiệp, chịu trách nhiệm việc xác nhận: Đảm bảo việc đi lại của người lao động an toàn, không để lây nhiễm bệnh COVID-19.
+ Người lao động cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật, thực hiện đúng lộ trình đi lại; Chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc chấp hành nghiêm quy định về phòng, chống dịch COVID-19.
{Xuất trình giấy CMND/CCCD, hoặc thẻ nhân viên và mã QR code cá nhân, giấy tờ (hoặc thông báo điện tử) xác nhận tình trạng đã xét nghiệm, tiêm ngừa) khi có yêu cầu kiểm tra}
NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ngày ….. tháng ….. năm ….. ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Các tập tin đính kèm
Phản ứng của bạn là gì?