Phiếu yêu cầu công chứng ngoài trụ sở

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh phúc

----------------------------- 

PHIẾU YÊU CẦU CÔNG CHỨNG NGOÀI TRỤ SỞ

Kính gửi: Phòng/Văn phòng Công chứng …, tỉnh/thành phố …

Tôi tên là: ............................................................

CCCD/CMND số: ........................... do .................... cấp ngày ..................

Nơi cư trú: ......................................................

           Tôi đã nộp hồ sơ yêu cầu công chứng về việc: ..................................................................

tại Phòng/Văn phòng Công chứng …, tỉnh/thành phố … ngày...................................................

           Nay, ông (bà): ........................................................................, sinh năm: .....................

CCCD/CMND số: ........................... do .................... cấp ngày ..................

Nơi cư trú: .........................................................

Vì lý do: .............................................................

Và ông (bà)  ......................................................

CCCD/CMND số: ........................... do .................... cấp ngày ..................

Nơi cư trú: ...........................................................

Vì lý do: ..............................................................

Nên không thể trực tiếp đến tại trụ sở Phòng/Văn phòng Công chứng …, tỉnh/thành phố … để thực hiện hành vi ký công chứng vào văn bản, hợp đồng giao dịch được.

           Vậy đề nghị Phòng/Văn phòng Công chứng … xem xét cho tôi được yêu cầu Công chứng viên đên tại địa chỉ .............................................................

để giám sát thực hiện hành vi ký công chứng ngoài trụ sở.

           Chúng tôi cùng thỏa thuận thù lao công chừng ngoài trụ sở với số tiền:   ..................đồng

(bằng chữ: …………………… đồng).

           Tôi cam đoan chịu trách nhiệm về nội dung yêu cầu nêu trên và thực hiện nghĩa vụ tài chính về phí thù lao công chứng theo quy định.