a) Ngày, tháng, năm làm đơn;

b) Tòa án được yêu cầu giải quyết vụ án hành chính;

c) Tên, địa chỉ; số điện thoại, số fax, địa chỉ thư điện tử (nếu có) của người khởi kiện, người bị kiện, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan;

d) Nội dung quyết định hành chính, quyết định kỷ luật buộc thôi việc, quyết định giải quyết khiếu nại về quyết định xử lý vụ việc cạnh tranh, nội dung giải quyết khiếu nại về danh sách cử tri hoặc tóm tắt diễn biến của hành vi hành chính;

đ) Nội dung quyết định giải quyết khiếu nại (nếu có);

e) Yêu cầu đề nghị Tòa án giải quyết;

g) Cam đoan về việc không đồng thời khiếu nại đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.