a) Họ, tên, địa chỉ, số điện thoại liên lạc (nếu có) của người yêu cầu bồi thường;

b) Ngày, tháng, năm làm văn bản yêu cầu bồi thường;

c) Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ;

d) Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ;

đ) Thiệt hại, cách tính và mức yêu cầu bồi thường;

e) Đề nghị tạm ứng kinh phí bồi thường (nếu có);

g) Đề nghị cơ quan giải quyết bồi thường thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường nhưng phải nêu rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó trong trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường;

h) Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có);

i) Yêu cầu khôi phục quyền, lợi ích hợp pháp khác (nếu có). Trường hợp người bị thiệt hại chỉ yêu cầu phục hồi danh dự thì văn bản yêu cầu bồi thường phải có nội dung quy định tại các điểm a, b, c, d, g và h khoản này.