Giấy ủy quyền nộp phạt vi phạm giao thông

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------

GIẤY ỦY QUYỀN

         Hôm nay, ngày ...... tháng .... năm ........... tại: .......................... 

         Người ủy quyền:
Ông/Bà : …………………
Sinh năm : ………
Căn cước công dân số: …………… cấp ngày…………… do Cục cảnh sát …………………
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

        Người ủy quyền là người bị lập Biên bản vi phạm hành chính số: ………./BB-VPHC, quyển số: ….. do Công an ……….. lập ngày …./…/20……..

         Người được ủy quyền:
Ông/Bà : …………………
Sinh năm : ………
Căn cước công dân số: …………… cấp ngày…………… do Cục cảnh sát …………………
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

       Nội dung ủy quyền: Người ủy quyền giao cho người được ủy quyền đại diện người ủy quyền liên hệ với Phòng cảnh sát giao thông - Trạm cảnh sát giao thông ....., tỉnh/thành phố ...., các cơ quan có thẩm quyền, các tổ chức, cá nhân có liên quan để: tham gia giải quyết vụ việc vi phạm hành chính nêu trên, nhận bản chính Giấy chứng nhận đăng ký xe, nhận lại xe, giấy phép lái xe và các giấy tờ khác có liên quan, nộp phạt, lệ phí theo Biên bản vi phạm hành chính nêu trên.

        Phạm vi ủy quyền: Người được ủy quyền có quyền đại diện người ủy quyền thực hiện việc nộp hồ sơ, nhận kết quả, lập văn bản, ký tên vào các giấy tờ có liên quan đến nội dung được ủy quyền, nộp phí, lệ phí, nhận bản chính Giấy chứng nhận đăng ký xe, nhận lại xe, giấy phép lái xe và các giấy tờ khác có liên quan.

        Thù lao ủy quyền: không có thù lao.

        Thời hạn ủy quyền: ….. (….) tháng, kể từ thời điểm giấy ủy quyền này được công chứng.

       Giấy ủy quyền được lập thành 03 bản, người ủy quyền giữ 02 bản, 01 bản lưu tại cơ quan công chứng.

NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)