Giấy xác nhận đăng ký nơi thường xuyên đậu, đỗ của phương tiện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ NƠI THƯỜNG XUYÊN ĐẬU, ĐỖ CỦA PHƯƠNG TIỆN

Kính gửi¹: ………………………………

Họ và tên người đề nghị được xác nhận: ……………………………………………………….

Số CMND/CCCD hoặc hộ chiếu………………………….… do ………………………….…….

cấp ngày………/………/………

Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………

Tôi là chủ phương tiện: ……………………………………………………………………………

Phương tiện của tôi thường xuyên đậu, đỗ tại ²: ……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai.

Xác nhận của¹: ……………………………

Ông/bà: ……………………… là chủ phương tiện, đã đăng ký nơi thường xuyên đậu, đỗ của phương tiện tại địa chỉ ²: …………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

____________________

¹ Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã.

² Ghi địa chỉ cụ thể thuộc đơn vị hành chính cấp xã hoặc cấp huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã.