Giấy ủy quyền Lý lịch tư pháp số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------

GIẤY ỦY QUYỀN

         Hôm nay, ngày ...... tháng .... năm ........... tại: .......................... 

         Người ủy quyền:
Ông/Bà : …………………
Sinh năm : ………
Căn cước công dân số: …………… cấp ngày…………… do Cục cảnh sát …………………
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

         Người được ủy quyền:
Ông/Bà : …………………
Sinh năm : ………
Căn cước công dân số: …………… cấp ngày…………… do Cục cảnh sát …………………
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

         Nội dung ủy quyền: Người ủy quyền giao cho người được ủy quyền thay mặt và nhân danh cho người ủy quyền để: Liên hệ các cơ quan, tổ chức, Ủy ban nhân dân các cấp, cá nhân có liên quan để: nộp Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 cho ông/bà ……., sinh năm: ……., căn cước công dân: ………………, nộp các giấy tờ khác có liên quan đến việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 cho ông/bà …………., nộp phí, lệ phí và nhận bản chính các giấy tờ liên quan. 

         Phạm vi ủy quyền: Người được ủy quyền đại diện người ủy quyền được toàn quyền lập văn bản, ký tên, nộp hồ sơ và nhận kết quả các giấy tờ liên quan theo nội dung ủy quyền nêu trên, nộp phí, lệ phí và nhận bản chính Phiếu lý lịch tư pháp số 1 do cơ quan có thẩm quyền cấp cho ông/bà ………...

         Thù lao ủy quyền: không có thù lao.

         Thời hạn ủy quyền: Kể từ thời điểm giấy ủy quyền này được công chứng cho đến khi người được ủy quyền thực hiện xong công việc được ủy quyền.

         Giấy ủy quyền được lập thành 03 bản, người ủy quyền giữ 02 bản, 01 bản lưu tại cơ quan công chứng.

NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)