Mẫu tờ giấy khai báo y tế
Mẫu tờ khai báo y tế phòng chống covid-19, mẫu khai báo y tế bộ y tế có hướng dẫn và file word doc đính kèm phía dưới.
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Họ tên (ghi chữ in hoa): ...................
Số hộ chiếu /CMND/CCCD: ............
Năm sinh (*): ...................................
Giới tính (*): Nam/ nữ
Quốc tịch:.........................................
Công ty làm việc:.............................
Bộ phận làm việc: ...........................
Có thẻ bảo hiểm y tế: Có ₷ Không ₺
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành:.....................................
Quận/huyện:..................................
Phường/xã:....................................
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: .....
Điện thoại (*):.....................................
Email:.................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
.....................................................................
.....................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
Triệu chứng |
Có |
Không |
Sốt (*) |
|
|
Ho (*) |
|
|
Khó thở (*) |
|
|
Viêm phổi (*) |
|
|
Đau họng (*) |
|
|
Mệt mỏi (*) |
|
|
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
|
Có |
Không |
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) |
|
|
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) |
|
|
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*) |
|
|
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
Tên bệnh |
Có |
Không |
Bệnh gan mãn tính (*) |
|
|
Bệnh máu mãn tính (*) |
|
|
Bệnh phổi mãn tính (*) |
|
|
Bệnh thận mãn tính (*) |
|
|
Bệnh tim mạch (*) |
|
|
Huyết áp cao (*) |
|
|
Suy giảm miễn dịch (*) |
|
|
Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*) |
|
|
Tiểu đường (*) |
|
|
Ung thư (*) |
|
|
Hỏi thêm:
|
Có |
Không |
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) |
……….., ngày ….. tháng ….. năm 2021
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)
Các tập tin đính kèm
Phản ứng của bạn là gì?






