Mẫu tờ giấy khai báo y tế

Mẫu tờ khai báo y tế phòng chống covid-19, mẫu khai báo y tế bộ y tế có hướng dẫn và file word doc đính kèm phía dưới.

Nguyễn Ngọc

25/09/2021 - 17:38 GMT+7

0 402

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): ...................

Số hộ chiếu /CMND/CCCD: ............

Năm sinh (*): ...................................

Giới tính (*): Nam/ nữ

Quốc tịch:.........................................

Công ty làm việc:.............................

Bộ phận làm việc: ...........................

Có thẻ bảo hiểm y tế: Có ₷ Không ₺

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành:.....................................

Quận/huyện:..................................

Phường/xã:....................................

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: .....

Điện thoại (*):.....................................

Email:.................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):

.....................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh	Có	Không
Bệnh gan mãn tính (*)
Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tính (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)

Hỏi thêm:

	Có	Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)

……….., ngày ….. tháng ….. năm 2021

NGƯỜI KHAI

(Ký và ghi rõ họ tên)