Mẫu tờ giấy khai báo y tế

Mẫu tờ khai báo y tế phòng chống covid-19, mẫu khai báo y tế bộ y tế có hướng dẫn và file word doc đính kèm phía dưới.

25/09/2021 - 17:38 GMT+7
 0  373
Theo dõi DocLuat trên Google News

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): ...................

Số hộ chiếu /CMND/CCCD: ............

Năm sinh (*): ...................................

Giới tính (*): Nam/ nữ

Quốc tịch:.........................................

Công ty làm việc:.............................

Bộ phận làm việc: ...........................

Có thẻ bảo hiểm y tế:                       Có ₷            Không ₺

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành:.....................................

Quận/huyện:..................................

Phường/xã:....................................

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: .....

Điện thoại (*):.....................................

Email:.................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):  

.....................................................................

.....................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng

Không

Sốt (*)

 

 

Ho (*)

 

 

Khó thở (*)

 

 

Viêm phổi (*)

 

 

Đau họng (*)

 

 

Mệt mỏi (*)

 

 

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

 

Không

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)

 

 

Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)

 

 

Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*)

 

 

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh

Không

Bệnh gan mãn tính (*)

 

 

Bệnh máu mãn tính (*)

 

 

Bệnh phổi mãn tính (*)

 

 

Bệnh thận mãn tính (*)

 

 

Bệnh tim mạch (*)

 

 

Huyết áp cao (*)

 

 

Suy giảm miễn dịch (*)

 

 

Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*)

 

 

Tiểu đường (*)

 

 

Ung thư (*)

 

 

Hỏi thêm:

 

Không

Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)

……….., ngày ….. tháng ….. năm 2021

NGƯỜI KHAI

(Ký và ghi rõ họ tên)

Các tập tin đính kèm

Phản ứng của bạn là gì?

like

dislike

love

funny

angry

sad

wow